Jak migrénu v praxi diagnostikujeme?

Na začátku si s pacientem vlastně hlavně povídáme.

A není to proto, že bychom neměli k dispozici lepší vyšetření. U migrény je totiž právě podrobná anamnéza úplným základem diagnostiky.

Nejdřív nás zajímá, jak vaše bolest hlavy vypadá

Když k nám přijde pacient s bolestmi hlavy, potřebujeme si nejprve vytvořit co nejpřesnější obraz jeho potíží.

Proto se ptáme například:

• Kdy bolesti hlavy začaly?

• Jak často se objevují?

• Jak dlouho jedna ataka trvá?

• Kde hlava bolí?

• Je bolest jednostranná, oboustranná nebo se strany střídají?

• Je bolest pulzující, tlaková, bodavá nebo má jiný charakter?

• Jak je silná?

• Zhoršuje ji běžná fyzická aktivita, například chůze nebo schody?

• Je během bolesti přítomná nevolnost nebo zvracení?

• Vadí světlo nebo zvuky?

• Je zvýšená citlivost na pachy?

• Předchází bolesti nějaké jiné potíže?

• Objevuje se aura?

• Jaké léky pacient užívá a jak dobře fungují?

A často nás zajímá ještě mnohem víc. Například jestli se charakter bolestí v poslední době změnil, jestli se v rodině vyskytuje migréna, zda existuje souvislost s menstruací, spánkem nebo jinými okolnostmi a kolik dní v měsíci člověk kvůli bolesti hlavy skutečně nefunguje tak, jak by chtěl.

Právě z těchto informací si postupně skládáme obraz toho, o jaký typ bolesti hlavy by mohlo jít.

Existují pro migrénu přesná diagnostická kritéria

Diagnostika migrény samozřejmě není založená jen na pocitu lékaře, že „to zní jako migréna“. Používáme mezinárodní diagnostická kritéria ICHD (International Classification of Headache Disorders).

Pro migrénu bez aury je například typické, že se opakují záchvaty trvající bez léčby přibližně 4 až 72 hodin.

Bolest má obvykle alespoň některé z následujících vlastností:

• je jednostranná,

• pulzuje,

• má střední až silnou intenzitu,

• zhoršuje se běžnou fyzickou aktivitou nebo vede k tomu, že se člověk fyzické aktivitě raději vyhýbá.

A zároveň se objevuje alespoň:

• nevolnost nebo zvracení,

nebo

• citlivost na světlo a zároveň na zvuky.

Neznamená to ale, že každý člověk s migrénou musí mít úplně všechny tyto příznaky. Například bolest nemusí být vždy jednostranná a nemusí pokaždé typicky pulzovat. Proto se diagnóza nikdy nestanovuje podle jednoho izolovaného znaku, ale podle celého obrazu opakujících se atak.

A co migréna s aurou?

Pokud pacient popisuje před bolestí nebo v jejím průběhu neurologické příznaky, zajímá nás velmi podrobně také jejich charakter.

Typická aura může mít například podobu:

• zrakových fenoménů – blikání, cik-cak čar nebo výpadků zorného pole,

• mravenčení nebo poruchy citlivosti,

• obtíží s řečí.

Důležité je nejen co pacient vnímá, ale také jak příznak vzniká a jak dlouho trvá.

Typická migrenózní aura se většinou rozvíjí postupně během několika minut a jednotlivý příznak obvykle trvá 5–60 minut. Příznaky jsou přechodné a po skončení aury se neurologické funkce vrací do původního stavu.

Právě podrobný popis průběhu je důležitý také proto, že některá jiná neurologická onemocnění mohou mít na první pohled podobné projevy.

Pak přichází na řadu neurologické vyšetření. 🔨

Po rozhovoru následuje klasické neurologické vyšetření. Možná jste ho už někdy absolvovali.

Chceme například, abyste:

• sledovali prst očima,

• ukázali zuby nebo vyplázli jazyk,

• zvedli ruce před sebe,

• dotkli se prstem nosu,

• prošli se po místnosti,

• nebo nám řekli, jestli na obou stranách těla cítíte dotyk stejně.

😀 Na první pohled mohou některé části vyšetření působit trochu zvláštně. Pro nás ale poskytují důležité informace o tom, zda jednotlivé části nervového systému fungují tak, jak mají. U typické migrény bývá neurologický nález mezi záchvaty normální. Pokud při vyšetření objevíme něco neobvyklého, může to naopak být důvodem k dalšímu vyšetřování.

A co zobrazení mozku? 🧠 Musí ho mít každý?

Nemusí.

To je možná jedna z nejčastějších věcí, která pacienty překvapí. Pokud má člověk typické projevy migrény, jeho neurologické vyšetření je normální a nejsou přítomny žádné varovné příznaky, podle odborných doporučení není rutinní zobrazení mozku nutné.

Migréna je totiž především klinická diagnóza. To znamená, že ji stanovujeme podle průběhu a charakteru potíží. Ne podle toho, že ji uvidíme na obrázku mozku. V české praxi se ale zobrazení mozku přesto poměrně často doplňuje, zvlášť při první diagnostice nebo pokud má lékař nějaké pochybnosti. Jeho smyslem je především vyloučit jinou příčinu bolesti hlavy.

CT nebo magnetická rezonance?

To záleží na situaci.

CT mozku

CT má velký význam především v akutních stavech. Typickým příkladem je náhle vzniklá extrémně silná bolest hlavy. Často popisovaná jako „nejhorší bolest v životě“, kdy potřebujeme rychle vyloučit například krvácení do mozku. Výhodou CT je především rychlost a dobrá dostupnost. Používá ale ionizující záření a v některých oblastech neposkytne tak podrobné informace jako magnetická rezonance.

Magnetická rezonance mozku

Pokud nejde o urgentní situaci a chceme mozkovou tkáň zobrazit podrobněji, většinou preferujeme magnetickou rezonanci (MRI). MRI poskytuje detailnější zobrazení mozkových struktur a nevyužívá ionizující záření. Ani MRI se ale u každého člověka s bolestí hlavy automaticky dělat nemusí. O tom, zda je potřeba, rozhoduje lékař podle konkrétní situace.

„MRI bylo normální. Takže migrénu nemám?“

A teď jedna věc, která pacienty opravdu často mate. Přijdou s výsledkem magnetické rezonance a řeknou: „Na magnetické rezonanci nic nebylo. Takže to asi není migréna?“

Právě naopak. Normální magnetická rezonance migrénu vůbec nevylučuje. Migréna totiž většinou není něco, co bychom na běžném MRI viděli jako jedno konkrétní ložisko nebo změnu, podle které bychom mohli říct: „Ano, tady je migréna.“ MRI u pacienta s bolestí hlavy zpravidla neděláme proto, abychom našli migrénu. Děláme ji tehdy, když potřebujeme vyloučit jiné onemocnění, které by mohlo bolest hlavy způsobovat.

Pokud tedy má člověk typické migrenózní obtíže, normální neurologické vyšetření a normální MRI, je normální výsledek zobrazovacího vyšetření vlastně velmi dobrá zpráva.

A co EEG?

S EEG se v souvislosti s bolestí hlavy stále setkáváme poměrně často. Je ale dobré vědět, že EEG není běžným vyšetřením pro diagnostiku migrény. EEG zaznamenává elektrickou aktivitu mozku a používáme ho zejména například při podezření na epileptické záchvaty. Pokud má někdo typickou migrénu, EEG nám diagnózu migrény nepotvrdí ani nevyloučí.

V některých specifických situacích může mít své místo – například když si nejsme jistí, zda některé epizody nejsou epileptického původu, ale samotná bolest hlavy obvykle není důvodem k jeho rutinnímu provedení.

Proč je tak důležitý deník bolesti hlavy?

Někdy se pacient snaží při návštěvě neurologa zpětně vybavit, kolikrát ho za poslední měsíc bolela hlava.

„Asi šestkrát.“

Pak se společně podíváme do kalendáře a zjistíme, že to bylo třeba dvanáct dní. 😀 A právě tady je velmi užitečný deník bolesti hlavy.

Díky němu můžeme lépe zjistit:

• kolik dní v měsíci hlava skutečně bolí,

• kolik z nich má charakter migrény,

• jestli se frekvence mění,

• jaké léky člověk užívá,

• kolik tablet akutní medikace spotřebuje,

• jestli léčba zabírá,

• jestli existuje například vazba na menstruaci.

To je důležité nejen pro správnou diagnózu, ale později také pro výběr léčby a hodnocení její účinnosti.

Diagnózou ale naše práce nekončí

Zjistit, že má člověk migrénu, je pouze první krok. Pak nás zajímá hlavně to, jak moc migréna zasahuje do jeho života. Někdo má jednu ataku za několik měsíců, kterou zvládne dobře nastavenou akutní léčbou. Jiný má migrénu několik dní každý měsíc. A někdo má bolest hlavy téměř denně.

Pokud se bolest hlavy objevuje alespoň 15 dní v měsíci déle než tři měsíce a alespoň osm z těchto dní má migrenózní charakter, může už jít o chronickou migrénu.

Proto se při návštěvě neurologa neptáme jen:

„Jak vás ta hlava bolí?“

Stejně důležité je:

„Kolik dní v měsíci vás bolí?“

„Kolik dní kvůli tomu nemůžete normálně fungovat?“

A:

„Co se stane, když si vezmete lék?“

Právě tyto informace nám pomáhají rozhodnout, zda stačí dobře nastavit léčbu jednotlivých záchvatů, nebo jestli už bychom měli uvažovat také o preventivní léčbě.

Takže jak se migréna diagnostikuje?

Ve většině případů mnohem méně dramaticky, než si lidé představují.

Základem je: podrobný rozhovor + neurologické vyšetření + zhodnocení, zda nejsou přítomné varovné příznaky.

Další vyšetření, jako je CT nebo magnetická rezonance, přidáváme tehdy, když pro ně máme důvod. A pokud vám tedy neurolog po dlouhém rozhovoru, vyšetření a prohlédnutí deníku řekne, že máte migrénu, aniž by vám udělal deset dalších testů, rozhodně to neznamená, že vás „málo vyšetřil“. U migrény je totiž právě dobře odebraná anamnéza jedním z našich nejdůležitějších diagnostických nástrojů.

Zdroje

Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3). Cephalalgia. 2018;38(1):1–211.

Evans RW, Burch RC, Frishberg BM, et al. Neuroimaging for Migraine: The American Headache Society Systematic Review and Evidence-Based Guideline. Headache. 2020;60(2):318–336.

American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®: Headache. Revised 2022.